Der Staatsrat beim Senator für Justiz und Verfassung Matthias Stauch hat heute (20. Dezember 2011) einen Bericht zu den Infektionen von Frühgeborenen im Klinikum Bremen-Mitte vorgelegt und der Öffentlichkeit vorgestellt.
Seit Ende April 2011 sind bei 25 Frühgeborenen im Klinikum Bremen-Mitte multiresistente Darmkeime, sog. ESBL bildende Klebsiellen, nachgewiesen worden. Bei neun Kindern entwickelte sich eine Sepsis, jedenfalls drei Frühgeborene verstarben im August und Oktober 2011 an den Folgen der Infektion. Mitarbeiter des Klinikums Bremen-Mitte informierten das Gesundheitsamt Anfang September 2011 über das Auftreten des Keimes und ergriffen Maßnahmen zur Eindämmung. Diese Maßnahmen konnten die Besiedlung oder Infektion von 14 Kindern ab Mitte Oktober 2011 nicht verhindern. In der zweiten Oktoberhälfte intensivierte das Klinikum Bremen-Mitte seine Bemühungen unter Beteiligung des Gesundheitsamtes Bremen. Dieses informierte die Senatorin für Bildung, Wissenschaft und Gesundheit am 1. November 2011. Die Senatorin schaltete unverzüglich das Robert Koch-Institut ein und ergriff Maßnahmen zur Gefahrenabwehr. Die Staatsanwaltschaft ermittelt derzeit wegen des Verdachts von fahrlässiger Tötung und fahrlässiger Körperverletzung, jeweils in mehreren Fällen.
Staatsrat Matthias Stauch gelangt in seinem Bericht zu folgenden Schlussfolgerungen:
1. Dokumentationspflicht. Nach dem Infektionsschutzgesetz ist das Auftreten bestimmter multiresistenter Keime fortlaufend aufzuzeichnen und zu bewerten. Dieser Pflicht ist das Klinikum Bremen-Mitte vermutlich nicht ausreichend nachgekommen. Bis Anfang November 2011 wurde übersehen, dass erste Infektionen und Besiedlungen mit ESBL bildenden Klebsiellen bereits ab Ende April aufgetreten waren. Die Beteiligten waren also bis Anfang November unzutreffend von einem erstmaligen Auftreten eines Keims Ende Juli 2011 ausgegangen. Es ist nicht ausgeschlossen, dass bei ausreichender Dokumentation und besserer Einschätzung des Risikos früher und nachhaltiger Gegenmaßnahmen ergriffen worden wären. Verbesserungen für eine zeitnahe, vollständige und zentrale Dokumentation des Auftretens von multiresistenten Keimen scheinen vordringlich.
2. Hygiene. Dass individuelle oder organisatorische Mängel im Bereich der Hygiene zur Ausbreitung der ESBL bildenden Klebsiella pneumoniae beigetragen haben, kann weder bestätigt noch ausgeschlossen werden.
Gewichtige Verstöße gegen die Krankenhaushygieneverordnung des Landes Bremen liegen nicht vor. Die seit 1990 unverändert geltende Verordnung sollte aber an den Stand der Wissenschaft angepasst werden. Dabei sind die neueren Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) zu erwägen.
3. Meldepflichten. Meldepflichten sind nicht hinreichend beachtet worden. Das Infektionsschutzgesetz verpflichtet u. a. Ärzte zur unverzüglichen Meldung an das Gesundheitsamt, wenn gehäuft Krankenhausinfektionen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist. Nach den Daten der Vorjahre und der Häufung von Besiedlungen ab April 2011 war dies jedenfalls am 8. August 2011 der Fall. Die Meldung an das Gesundheitsamt am 7. oder 8. Sep¬tember 2011 war verspätet.
Nach dem Leichengesetz hat der Leichenschauarzt das Institut für Rechtsmedizin am Klinikum Bremen-Mitte zu benachrichtigen, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, dass ein Tod in ursächlichem Zusammenhang mit medizinischen Maßnahmen steht. Jedenfalls die drei Todesfälle am 8. August 2011, 16. Oktober 2011 und 27. Oktober 2011 waren danach unter Hinweis auf diese Anhaltspunkte zu melden. Dies ist unterblieben.
Nach dem Infektionsschutzgesetz muss das Gesundheitsamt binnen einer bestimmten Frist der zuständigen Landesbehörde die erhaltene Mitteilung eines Keimausbruchs durch ein Krankenhaus melden. Dieses informiert das Robert Koch-Institut. Dem Gesundheitsamt Bremen lag jedenfalls am 14. September 2011 eine Ausbruchsmeldung des Klinikums Bremen-Mitte vor. Das Gesundheitsamt hätte daher bis zum 21. September 2011 die Senatorin für Bildung, Wissenschaft und Gesundheit informieren müssen. Die Meldung des Gesundheitsamtes erfolgte am 1. November 2011 und war verspätet.
Der vollständige Text des Berichts ist als pdf-Datei (pdf, 276.8 KB) beigefügt.